Pensée du Jour
Un grand homme montre sa grandeur dans la manière dont il traite les petites gens DALE CARNEGIE |
| La menopause |
| Écrit par ABSFM |
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Introduction : On désigne par ménopause le moment où les règles s'arrêtent définitivement. Cependant, il n'est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu'une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d'aménorrhée de quelques mois. Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d'une aménorrhée d'une durée supérieure ou égale à 12 mois. Elle survient vers 51-52 ans en France. Il est donc important d'apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l'opportunité d'un traitement préventif et/ou d'explorations particulières. Aujourd'hui, 15-20% des femmes prennent un traitement hormonal substitutif (THS), 40% entre 50 et 55ans mais 50% abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THS afin d'adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.
Comment diagnostiquer la ménopause chez une femme de 52 ans en aménorrhée depuis 5 mois? Cliniquement Il est nécessaire d'attendre 12 mois d'aménorrhée pour parler de ménopause, le plus souvent associée à un syndrome climatérique. Dans certains cas, on pourra pratiquer un test aux progestatifs. Biologiquement La pratique d'examen complémentaire n'est pas systématique sauf dans deux cas : - ménopause précoce, - éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise). Dans ces cas, on pourra doser : FSH : > 20 UI/l et E2 < 30pg/l.
Quelles sont les conséquences à court terme de la ménopause ? Elles correspondent à une hypo-œstrogénie. Ces manifestations sont très variables d'une femme à l'autre, dans leur fréquence, intensité, moment d'apparition et durée. Les bouffées de chaleur : Elles sont constatées dans plus de 75 % des cas. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu'à la grande bouffée de chaleur vasomotrice. Elles cèdent à une œstrogénothérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquement induit par la carence œstrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années. D'autres troubles sont parfois ressentis. Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence œstrogénique. Il s'agit de trouble de l'humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes, d'une insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l'origine de dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc… Quelles sont les conséquences à moyen terme de la ménopause ? Elles prédominent au niveau des organes cibles des œstrogènes : Vulve et vagin L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause. Grandes et petites lèvres s'amincissent, se dépigmentent. L'orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact. La flore de protection vaginale diminue entraînant une sensibilité plus grande de l'épithélium (aminci) aux infections : vagivite oestroprive. Appareil génital
Au niveau de la peau, la carence œstrogénique est responsable d'un amincissement de la peau. Poids L'index de masse corporel augmente après 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l'apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre).
Quelles sont les conséquences à long terme de la ménopause ?
L'ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s'accélère à la ménopause.
Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coronaropathies féminines va rejoindre celles des hommes.
La qualité de vie peut être appréciée par le bien être physique, mental et social. Sous THS, on observe une amélioration de tous les aspects de la qualité de vie. Quelles sont les conditions pour envisager un THS ? Qui traiter ? Il doit être proposé à toutes les femmes après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels. Toutefois, seront traitées en priorité les femmes ayant des troubles climatériques, un risque d'ostéoporose ou de maladies cardio-vasculaires et celles ayant une ménopause précoce. Les principales contre-indications sont réparties en :
Quels sont les principaux traitements de la ménopause ou T.H.S. (traitement hormonal substitutif) ? Le traitement a pour objet de d'éviter les effets secondaires de la carence hormonale. Il simule un cycle naturel et comporte donc un traitement substitutif associant un œstrogène naturel à un traitement progestatif. Le schéma thérapeutique est le plus souvent séquentiel afin de permettre une desquamation de l'endomètre et d'éviter la survenue d'une hyperplasie de l'endomètre. Le choix de la durée optimale du traitement et de la voie d'administration préférable n'est pas clairement établi. La plupart des études ont été réalisées avec des œstrogènes utilisées par voie orale. Les principales molécules sont : ¤ Des œstrogènes : des œstrogènes naturels ou des œstrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) utilisés par voie orale, par voie cutanée (patch, gel) ou par voie nasale. Les principaux composés sont : ¤ Par voie orale : 17 B Oestradiol ou le valerianate de 17 B oestradiol (Estrofem, Progynova, Oromone, Provames, Estreva), ¤ Par voie cutanée : - patch de : Estraderm, Dermestril, Oesclim, Systen, Thaïs, Climara, Femsept, Menorest, - gel : œstrogel, Estréva. ¤ par voie nasale : Aerodiol. La voie d'administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d'éviter le premier passage hépatique ; ceci entraîne une augmentation plus modérée de la synthèse des VLDL et HDL - Cholésterol, l'augmentation des TG, de l'angiotensinogène et des facteurs de coagulation. La dose d'œstrogènes efficace sur la prévention de l'ostéoporose est de 1-2 mg de 17 B Oestradiol ou de 50 à ug par voie transdermique. La durée d'administration du traitement œstrogénique est du 1er au 25ème jour. Le traitement peut-être prescrit en continu. Il est nécessaire d'y associer un traitement progestatif pendant au moins 12 jours par cycle sauf en cas d'hystérectomie (œstrogènes seuls). Dans ce type de schéma thérapeutique (séquentiel), des règles surviennent dans la période d'interruption entre deux traitements. Dans certains schémas thérapeutiques, sont associés œstrogènes et progestatifs en continu. Dans ce cas, il n'existe pas de règles. ¤ Des progestatifs : ce sont la progestérone naturelle (utrogestan), les dérivés de la 17 hydroxyprogestérone, les dérivés norprégnanes, les prégnanes : duphaston, surgestone, lutenyl, luteran, colprone, … Voie d'administration La principale voie d'administration est orale. Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de règles par la femme : ¤ Si elle ne souhaite pas de règles, la prise sera continue, ¤ Si elle désire conserver des règles, la prise sera discontinue : œstrogène puis association œstrogène et progestatifs. 7- Quels sont les principaux traitements de la préménopause ? Il faut pallier le déficit en progestérone par un traitement progestatif en phase lutéale. Les modalités de prescription sont de deux principaux types : ¤ Correction simple de la phase lutéale => prise du 15 au 25ème jour du cycle, ¤ Correction avec contraception => prise du 5 au 25ème jour du cycle, ¤ Freinage-substitution => prise du 5 au 25ème jour du cycle associé à une supplémentation en œstrogènes les 7 à 10 derniers jours du traitement. Ce traitement sera poursuivi tant qu'il existe une hémorragie de privation, témoignant d'une imprégnation œstrogénique. 8 - Quels sont éléments de surveillance ? La surveillance comporte : La recherche d'un sur ou sous-dosage : ¤ En cas de surdosage en œstrogène, les seins sont tendus et les règles sont abondantes. Dans cette situation, on diminuera la dose d'œstrogènes, ¤ En cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent ré-apparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d'œstrogènes. Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 mois, des dosages de cholestérol, TG, glycémie tous les ans, et une mammographie tous les 2 ans. 9 - Quels sont les principaux effets bénéfiques ? ¤ Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes : bouffées de chaleur, atrophie vaginale, troubles de l'humeur, troubles de la trophicité vaginale. ¤ Prévention des complications à long terme : - Ostéoporose : diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques (rachis), 10 - Quelles sont les principales complications à rechercher ? Les deux principales complications sont : ¤ les maladies thrombo-emboliques : le risque est multiplié par 2 à 4, ¤ les cancers hormono-dépendants :
Il n'existe pas encore pour le cancer du sein d'évidence épidémiologique incontestable.
Le cancer de l'endomètre est relativement fréquent en période post-ménopausique. Rappelons simplement qu'une imprégnation estrogénique isolée et persistante, endogène ou exogène, favorise incontestablement l'apparition d'une hyperplasie de l'endomètre et peut-être de cancer.
11 - Quelles sont les alternatives thérapeutiques ? Elles sont actuellement envisagées en cas de contre-indications du THS ou lorsqu'il n'est pas souhaité par la femme. Il s'agit de : ¤ œstrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale, trophigil, colpostrophine, ¤ Sédatifs pour le bouffées de chaleur (Abufène,Centralgol), ¤ Androgènes : pour améliorer le bien-être et la libido, ¤ Biphosphonates (Didronel et Fosamax) actif sur la minéralisation au stade fracturaire, ¤ Parfois des lubrifiants vaginaux pour les rapports (Taido*, Replens*, Sensilube*), ¤ et de nouveaux produits : - SAS (Stéroide à action sélective) : Livial (tibolone) : actif sur l'ostéoporose, le vagin, les bouffées de chaleur et sans action sur les seins, l'endomètre. Dose : 2,5 mg/j, non remboursé, - SERM (analogue sélectif des œstrogènes) : Evista (raloxiféne) : actif sur l'ostéoporose, et action préventive sur la survenue d'un cancer du sein; n'a pas d'action sur les bouffées de chaleur ni la sécheresse vaginale, non remboursé sauf en cas d'ostéoporose confirmée; dose : 60mg/j. Que signifie le terme " Ménopause précoce ", et quels sont les éléments distinctifs par rapport à la ménopause ? Définition : c'est une ménopause survenant avant 40 ans Les causes sont multiples. La symptomatologie et les complications sont plus sévères justifiant un THS. Le THS est souvent bien accepté dans ce contexte. Points essentiels ¤ La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes, ¤ La prescription d'œstrogènes corrige les troubles climatériques, ¤ Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l'ostéoporose, ¤ Les effets bénéfiques sont supérieurs aux effets secondaires en terme de qualité de vie et de survie, ¤ Le principal problème du traitement préventif est la mauvaise observance, ¤ Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques), ¤ L'information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THS. |