Introduction

Le cancer du col utérin a plusieurs particularités :- 2ème cancer dans le monde, 7ème en France, 3 500 nouveaux cas par an avec une incidence de 9,9 / 100 000 femmes,

- Il s’agit d’une maladie sexuellement transmise,

- L’agent pathogène a été identifié: le papillomavirus humain (HPV),

- Son histoire naturelle est bien connue et l’intervalle entre la première transformation cellulaire et le cancer invasif est en moyenne de 13 ans,

- Son dépistage est idéal puisqu’il est réalisé par une technique simple et éprouvée : le frottis,

- En le dépistant, on va mettre en évidence non seulement des cancers infra-cliniques mais nombre de lésions précancéreuses : en les traitant, on fera la prévention secondaire du cancer invasif au point qu’on pu dire qu’il allait disparaître,

- En France, 40 % des femmes ne sont pas dépistées et les formes graves du cancer invasif demeurent,

- Le traitement comporte le plus souvent l’association chirurgie-radiothérapie voire radio-chimiothérapie dans les grosses tumeurs,

- La survie à 5 ans varie de 85 à 90 % au stade IB à 5 à 15 % au stade IV.

1 - Quels sont les principaux facteurs de risque ?

- L’activité sexuelle : le jeune âge au premier rapport (< 17 ans) et le nombre de partenaires sexuels sont les éléments essentiels.

- Le tabagisme : semble actuellement le second facteur.

- La contraception orale : les oestroprogestatifs prêtent à discussion. Ils augmentent le risque de cancers glandulaires.

- Les déficits immunitaires représentent une facette nouvelle qu'il s'agisse de transplantées rénales ou de séropositivité à HIV.

2 – Quelles sont les circonstances de découverte ?

Exceptionnel avant 25 ans, on rencontre le cancer du col surtout entre 45 et 55 ans mais également aussi beaucoup plus tard .

- Dépistage systématique : avec la pratique du dépistage, on ne devrait plus découvrir le cancer qu’au stade asymptomatique, micro-invasif ou invasif occulte sur frottis anormal :

¤ soit évocateur de cancer invasif,

¤ soit en faveur d’une lésion moins évoluée car le frottis peut sous estimer les lésions.(c.f. cours Dépistage).

- Signes cliniques : lors d’un examen systématique, on va découvrir un col anormal chez une femme qui n’avait pas le moindre symptôme : rouge, irrégulier saignant au contact, c’est exceptionnel.

Les formes symptomatiques demeurent malheureusement les plus fréquentes en raison des échecs du dépistage mais surtout de son absence :

- Métrorragies provoquées par un rapport sexuel, peu abondantes, indolores, même capricieuses ou intermittentes, elles doivent évoquer le cancer invasif jusqu’à preuve du contraire. Un traitement symptomatique est illicite tant que l’on n’a pas fait un examen attentif voire une colposcopie. Certes beaucoup d’anomalies bénignes peuvent en être la cause mais cela reste le maître symptôme.

- Métrorragies spontanées : en l’absence de rapport sexuel, la symptomatologie sera plus tardive et l’accroissement de la lésion finira par provoquer des métrorragies spontanées.

- Leucorrhées banales, plus volontiers rosées sont un signe classique, en fait, rarement à l’origine du diagnostic.

- Les formes évoluées heureusement devenues exceptionnelles peuvent se révéler par des douleurs à type de névralgie crurale ou obturatrice, un syndrome infectieux, des oedèmes des membres inférieurs, des symptômes vésicaux (cystite, hématurie, pollakiurie), ou rectaux (ténesmes, épreintes ou faux besoins).

3. Quelles sont les données de l’examen clinique ?

A l’interrogatoire :

- Symptomatologie correspondant aux circonstances de découverte avec recherche de signes d’extension pelvienne,

- Antécédents médicaux, chirurgicaux et surtout gynéco-obstétricaux (ó facteurs de risque de cancer du col utérin).

A l’examen :

- Examen au Spéculum suivi du Toucher vaginal :

• Dans les formes asymptomatiques, le col peut sembler normal ou ne présenter qu’une zone rouge d’apparence banale. Il faut alors réaliser une colposcopie qui montre en général, un aspect très inquiétant par l’existence de vaisseaux très atypiques, des aspects caractéristiques après acide acétique et réaliser des biopsies . Le toucher vaginal n’est dans ce cas pas informatif.

• Dans la forme accompagnée de symptômes, l’examen à l’œil nu met en évidence l’un des aspects macroscopiques classiques :

* Les formes bourgeonnantes sont de volume variable. Elles sont fragiles et saignent volontiers au contact => Biopsies.

* Les formes ulcérées, irrégulières, sont souvent nécrotiques avec un aspect de cratère. Le toucher vaginal note trois signes : la lésion est indolore, repose sur une base indurée et saigne au contact.

• Les formes évoluées : l’examen clinique se borne à un constat évident : tumeur bourgeonnante, hémorragique, friable ou ulcération nécrotique (photos 4,5).

Dans tous les cas, la biopsie est indispensable pour affirmer le diagnostic et préciser le type histologique.

Le frottis n’a plus d’intérêt à ce stade car les frottis faux négatifs sont fréquents dans ces formes d'autant plus qu'elles sont évoluées.

Dans certaines situations, le diagnostic clinique est plus difficile :

- Le cancer de l’endo-col est de diagnostic difficile. Le col peut apparaître normal mais volontiers gros, renflé en barillet, saigne lors de l’expression du col entre les valves du spéculum.

- Le cancer du col restant est de plus en plus rare puisque l’hystérectomie sub totale n’est plus guère pratiquée.

- Le cancer chez la femme enceinte : les métrorragies sont précoces, abondantes, risquent d’être banalisées en raison de la fréquence des métrorragies pendant la grossesse. Il faut y penser et rappeler que la grossesse pour beaucoup de femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un gynécologue : le dépistage doit être réalisé pendant la grossesse chez les femmes qui n’en bénéficient pas.

4. Quel bilan est réalisé en cas de diagnostic de cancer du col utérin ?

Il comporte :

- l’appréciation de l’état général (âge,  Anémie),

- le bilan d’extension repose sur :

• L’examen clinique (au mieux réalisé sous anesthésie générale par chirurgien et radiothérapeute) :

* Il faut ouvrir les branches du spéculum pour déplisser les parois vaginales et mettre en évidence une extension à ce niveau,

* Le toucher vaginal apprécie le volume et la mobilité du col, la souplesse des culs de sac vaginaux,

* Le toucher rectal apprécie la présence d’une infiltration des paramètres. Le toucher combiné permet d'évaluer l'extension latérale le long des ligaments utéro-sacrés.

• Des examens complémentaires :

Ils permettent d’apprécier le volume tumoral, l’extension au-delà du col, l’extension ganglionnaire et l’extension à distance.

- L’appréciation du volume tumoral est primordiale pour la décision thérapeutique. L’IRM est l’examen de référence.

- L’extension au-delà du col : plusieurs examens ont été proposés :

• L’échographie par voie vaginale ou endo-rectale, la tomodensitométrie, et surtout l’IRM donnent les mêmes résultats et pour son avantage sur le volume tumoral, c’est donc cette dernière qui est le plus souvent utilisée,

• Les examens endoscopiques (cystoscopie et rectoscopie) sont utilisés dans les tumeurs de grande taille ou en cas de suspicion d’invasion vésicale ou rectale,
• L’UIV, en cas dans les tumeurs de gros volume ou en cas d’atteinte clinique des paramètres. Elle permet de mettre en évidence un retentissement réno-urétéral.

- L’atteinte ganglionnaire :

• La lymphographie,
• Scanner et IRM pourront mettre en évidence des adénomégalies iliaques ou lombo-aortiques.

- La recherche d'une atteinte à distance se limitera le plus souvent à un cliché de thorax car les métastases sont en général tardives.

Des examens biologiques :

• Bilan pré-opératoire, hématologique, tests hépatiques et rénaux,
• Marqueurs tumoraux : Le marqueur « Squamous Cell Carcinoma antigen » (SCC) est positif dans 30 à 100 % des cas de carcinomes épidermoïdes invasifs du col utérin et permettra, quand il est positif, un regard biologique sur l'évolution de la tumeur.

Au terme de ce bilan, la tumeur est classée selon la classification de la Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens (FIGO). Elle repose sur les caractéristiques du cancer lui-même et sur la présence où non d’un envahissement local, régional ou à distance.

Schématiquement, on distingue 4 stades :

• Stade I = Tumeur limitée au col,

* Stade IA = Cancer micro-invasif, c'est-à-dire avec une profondeur d'invasion sous la basale inférieure à 5 mm (1A1 < 3 mm et 1A2 = 3 à 5 mm),

* Stade IB = Cancer invasif (1B1 = tumeur < 4 cm et 1B2 = tumeur > 4 cm).

• Stade II = Tumeur dépassant le col sans atteindre de la paroi pelvienne ni le 1/3 inférieur du vagin,
• Stade III = Tumeur étendue à la paroi pelvienne, au 1/3 inférieure du vagin ou comprimant l’uretère,
• Stade IV = Tumeur étendue aux organes de voisinage.

5. Enumérez les principaux facteurs pronostiques ?

Le pronostic dépend essentiellement du stade, du volume tumoral, et de l’envahissement lymphatique. Les taux de survie à 5 ans sont de l’ordre de 99% au stade IA 85 à 90%, au stade IB, 60 à 70 % au stade IIB et de 30 à 50 % au stade III. Ils diminuent ensuite à 20 % au stade IV. Dans les stades I et II, le taux de survie dépend également de l’atteinte ganglionnaire.

6. Quels sont les principes thérapeutiques ?

LES METHODES

Chirurgie

Conisation

Hysterectomie

Colpohystérectomie + Lymphadénectomie

Irradiation

Curie therapie = irradiation col + paramètres

Radiothérapie externe= irradiation aires ganglionnaires

Chimiothérapie

LES INDICATIONS

Cancers in situ:

• Destruction laser anse diathermique  si

-Lésion limitée

-Zone de jonction bien vue

-femme jeune

-désirant enfants

-Se faisant bien surveiller

• Conisation bistouri ou laser ou anse diathermique

• Hystérectomie concervant les ovaires si  non in sano ou  pathologie associée

Cancer Invasif :

Stade Ia:  invasion< 3mm conisation suffisante ou HT

Invasion =3  à 5 mm  HT + prélèvement   sous veineux

Stade IB à II a:

Chirurgie seule = CHL

Radiothérapie seule

Curie thérapie + CHL

Stade II distal et III

Radiothérapie seule

Stade IV : Exentérations pelvienne.